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急诊重症脑卒中的治疗
文章来源:新闻890 作者: 发布时间:2020-09-26 10:54:15 访问人数:

专家简介

 

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李明阳

神经内科主治医师,2008年毕业于新乡医学院临床医学专业。毕业后应召服役从事战伤烧伤训练伤等救治,后调至解放军155中心医院从事神经内科专业工作近十年。期间赴南苏丹参加国际维和任务一年担任神经科医师工作,2017年底转业至我院急诊科工作,发表国家级论文数篇,专著一篇。

 

“脑卒中”(cerebral stroke)又称“中风”、“脑血管意外”(cerebralvascular accident,CVA),是一种急性脑血管疾病,是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病,严重者可引起死亡。该病在40岁以上人群中极为常见,目前,有逐渐年轻化的趋势。

脑卒中包括缺血性卒中和出血性卒中,其他一些脑血管病有:蛛网膜下腔出血,硬膜下及硬膜外血肿,静脉窦血栓,烟雾病,动静脉畸形以及动静脉瘘等。

典型症状

脑卒中的表现

最简单的判断及处理:FAST:F代表面部,A代表手臂,S代表语言,T代表时间。

脑血管支配大脑的各个区域,发生血栓堵塞或者血管破裂出血后,其支配的区域就会发生神经细胞的障碍或者神经细胞的坏死。从而在面部、肢体、语言上表现异常。典型的脑卒中面部表现:口舌歪斜、眼皮下耷、语言不清、流口水。脑卒中的最常见症状为一侧脸部、手臂或腿部突然感到无力,猝然昏扑、不省人事,其他症状包括,突然出现一侧脸部、手臂或腿麻木或突然发生口眼歪斜、半身不遂;神志迷茫、说话或理解困难;单眼或双眼视物困难;行路困难、眩晕、失去平衡或协调能力;无原因的严重头痛;昏厥等。

缺血性卒中根据脑动脉狭窄和闭塞后,神经功能障碍的轻重和症状持续时间,分三种类型:

短暂性脑缺血发作(TIA)颈内动脉缺血表现为,突然肢体运动和感觉障碍、失语,单眼短暂失明等,少有意识障碍。椎动脉缺血表现为,眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。症状持续时间短于2小时,可反复发作,甚至一天数次或数十次。可自行缓解,不留后遗症。脑内无明显梗死灶。

可逆性缺血性神经功能障碍(RIND)TIA基本相同,但神经功能障碍持续时间超过24小时,有的患者可达数天或数十天,最后逐渐完全恢复。脑部可有小的梗死灶,大部分为可逆性病变。

完全性卒中(CS)症状较TIA和RIND严重,不断恶化,常有意识障碍。脑部出现明显的梗死灶。神经功能障碍长期不能恢复,完全性卒中又可分为轻、中、重三型。

 

脑卒中预兆

研究发现脑卒中常见预兆依次为:

1、头晕,特别是突然感到眩晕。

2、肢体麻木,突然感到一侧面部或手脚麻木,有的为舌麻、唇麻。

3、暂时性吐字不清或讲话不灵。

4、肢体无力或活动不灵。

5、与平时不同的头痛。

6、不明原因突然跌倒或晕倒。

7、短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。

8、全身明显乏力,肢体软弱无力。

9、恶心呕吐或血压波动。

10、整天昏昏欲睡,处于嗜睡状态。

11、一侧或某一侧肢体不自主地抽动。

12、双眼突感一时看不清眼前出现的事物。

辅助检查:影像学检查:核磁 CT 彩超 血液相关检验。

 

脑卒中的治疗

缺血性脑卒中的黄金治疗时间

缺血性脑卒中的黄金治疗时间在三个小时之内,70%以上的病人可以通过及时的救治得到存活,而通过恰当的治疗,70%的病人不会留下残疾。

而发病后,超过3个小时未被发现并得到及时抢救,病人就会发生脑细胞的缺血、坏死。因此,早期脑卒中的识别,并能够采取相应措施,使病人得到及时的救治就极为重要。

不同类型的脑卒中,其治疗方式不同。在发病时间在静脉溶栓治疗时间窗内,溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一,超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段,已被我国和许多国家指南推荐,目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为 4.5h内或 6h 内。

但是溶栓治疗尤其严格的适应症和禁忌证要求,在进行溶栓治疗前,要严格评估禁忌症,防止发生溶栓危险。

溶栓治疗的禁忌证

1、急性颅内出血

脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑室内出血、梗死出血转化、硬膜外血肿、硬膜下血肿

2、既往颅内出血病史

风险取决于:既往ICH发病后的时间;既往ICH的病因和治疗;残余脑软化灶的体积;是否进行了外科血肿清除术。(MRI发现微出血病灶并不是溶栓的绝对禁忌症。

3、严重未控制的高血压

收缩压:>185mmHg

舒张压:>110mmHg

4、前三个月严重头颅外伤或卒中

脑挫伤、颅骨骨折、弥漫性轴索损伤

5、血小板减少和凝血功能障碍

溶栓前无需等待血小板计数结果(排除怀疑存在血小板减少症);

血小板计数<100000/mm3是禁忌证;

服用华法林治疗但INR>1.7或者部分凝血活酶时间>15s是溶栓的绝对禁忌证。

6、使用低分子肝素患者

治疗前24小时内使用过低分子肝素避免行溶栓治疗。

7、服用直接凝血酶抑制剂

仅建议TT、aPTT以及PT等指标均正常的患者,尝试溶栓治疗。

8、服用Xa因子抑制剂

几乎没有研究报道此类患者行溶栓治疗, 建议不给予常规溶栓治疗。

9、严重低血糖

ASA指南:血糖低于2.7mmol/l是溶栓治疗的禁忌证。

10、早期影像学缺血性改变

头颅CT低密度病灶范围大于受累缺血半球面积的1/3

11、相对禁忌证

高龄;

轻度或正在改善中的卒中症状;

严重卒中或昏迷;

近期大型手术;

未受累血管动脉穿刺;

近期肠胃道或泌尿生殖系统出血;

首发症状为癫痫;

近期心肌梗死;

中枢神经系统结构性损伤;

痴呆。

 

 

 

 

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